Система ОМС Калужской области

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2011 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются:

• застрахованные лица,
• страхователь,
• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации. Взаимоотношения участников ОМС регулируются заключаемыми между ними договорами

Инфраструктура обязательного медицинского страхования на территории Калужской области в 2012 году представлена

• Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калужской области
• 2 страховыми медицинскими организациями
• 57 медицинскими организациями

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области (Фонд) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калужской области, утвержденным постановлением Правительства Калужской области от 21.12.2011 № 685.

 При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающего населения, в соответствии с постановлением Правительства Калужской области от 19.05.2011 №277 является Министерство здравоохранения Калужской области. Оно же выплачивает взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд за счет средств, предусмотренных на эти цели в областном бюджете.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» страховые взносы на работающих граждан перечисляют страхователи-работодатели.

Регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в отношении работающих граждан осуществляет Пенсионный фонд Российской Федерации. Страхователя неработающего населения регистрирует территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 51 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане считаются застрахованными с момента рождения и полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 01.01.2011 года, являются действующими до их замены на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.

По состоянию на 01.09.2011 страховыми медицинскими организациями на территории Калужской области застраховано 985 195 граждан.

Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются Договором территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ, и договором о финансировании обязательного медицинского страхования используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов финансирования.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские организации любой формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, имеющие соответствующие лицензии и включенные в реестр медицинских организаций.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательнму медицинскму страхованию и Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Калужской области, утверждаемого решением областной согласительной комиссии по государственному регулированию тарифов на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования, содержащ их: план-заказ объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС на год, стоимость оказания медицинской помощи и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования.

Стоимость оказания медицинской помощи рассчитывается исходя из согласованных объемов и утвержденных тарифов на медицинские услуги. Медицинская организация ведет учет услуг медицинской помощи, оказанных застрахованным, и представляет в Фонд и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленным порядке. Медицинские организации ежемесячно формируют отчеты об оказанных медицинских услугах по закончившимся в течение отчетного периода случаям для каждой страховой медицинской организации отдельно. Отчеты формируются в электронном виде и передаются в страховые медицинские организации и Фонд.

Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией.